Stenosi Aortica

EZIOLOGIA

L’eziologia della stenosi valvolare aortica acquisita può essere riferita a varie cause: valvulopatia reumatica,  distrofia calcifica primaria, endocardite batterica o può instaurarsi su una valvola bicuspide.

a)      Nella valvulopatia reumatica la deformazione valvolare è patognomonica: le cuspidi appaiono ispessite e le commissure fuse per fibrosi post-infiammatoria; sono altresì frequenti le deposizioni calcifiche secondarie.

b)      La stenosi aortica da distrofia calcifica primaria è definita anche stenosi aortica idiopatica calcifica, in quanto la natura della degenerazione calcifica dei lembi è sconosciuta. Dal punto di vista anatomico, a differenza della valvulopatia calcifica reumatica, le commissure appaiono abitualmente libere e la stenosi è imputabile alla rigidità delle cuspidi in conseguenza delle deposizioni calcifiche .

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CLASSIFICAZIONE

Possiamo distinguere una stenosi aortica di grado lieve con area valvolare maggiore di 1,5 cm² (ha di solito una lenta progressione della durata di decenni ma si sono verificati casi con evoluzione più rapida), stenosi aortica di grado moderato con area valvolare tra 1,5 e 0,8 cm² (ha un tempo medio di aggravamento variabile; nella metà dei casi perchè la stenosi diventi grave è necessario circa un decennio), stenosi aortica grave con area valvolare inferiore a 0.8 cmq. (può restare asintomatica per anni e la comparsa del primo sintomo modifica sostanzialmente la prognosi: nei 3 anni che seguono la comparsa dei primi sintomi si verifica il decesso di una quota compresa tra 1/3 e 1/2 dei pazienti).

FISIOPATOLOGIA

Il restringimento valvolare crea un gradiente pressorio tra ventricolo ed aorta e quando l’ostio valvolare si riduce a meno di un quarto del normale, il gradiente pressorio medio supera i 50 mm Hg e si parla allora di stenosi severa.

Il sovraccarico di pressione sistolica stimola un’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, ma il meccanismo di compenso dell’ipertrofia comporta  un aumento del consumo di ossigeno miocardico (ischemia miocardica da discrepanza) ed una riduzione della compliance ventricolare sinistra con aumento della pressione diastolica ventricolare, tale che, per ottenere un riempimento completo del ventricolo, l’atrio sinistro si ipertrofizza e comincia a dilatarsi; l’insorgenza di fibrillazione atriale può far precipitare questo equilibrio precario.

L’aumento della pressione ventricolare sinistra fa aumentare il postcarico, sinchè il ventricolo sinistro non riesce più ad espellere in sistole tutto il sangue che riceve in diastole. Allora aumentano le pressioni in atrio sinistro e nel circolo polmonare e compaiono i segni della congestione polmonare (dispnea da sforzo). Nell’aorta ascendente, a valle dell’ostio valvolare, si può realizzare un’ectasia segmentaria, determinata dall’effetto dei vortici post-stenotici.

QUADRO  CLINICO

La caratteristica triade sintomatologica, costituita da dispnea, angina e sincope, è presente in circa un terzo dei pazienti.

 L’angina è presente come unico sintomo o in associazione agli altri nel 50-70 % dei pazienti,  ed in quelli senza malattia coronarica  essa è probabilmente dovuta alla discrepanza tra l’offerta e la domanda di ossigeno del ventricolo sinistro ipertrofico.

Circa il 30-50 % dei pazienti con stenosi aortica importante presenta episodi sincopali e la causa più accreditata è quella di un’ eccessiva vasodilatazione periferica dovuta ad un alterato meccanismo barocettoriale.

Sintomi da ipertensione venosa polmonare (dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna o edema polmonare) sono presenti nel 30-40% .

INDICAZIONI  CHIRURGICHE

La sopravvivenza media dei pazienti dopo la comparsa di angina è circa 4 anni, dopo la comparsa di sincope è di circa 3 anni e dopo l’insorgenza di scompenso cardiaco congestizio è circa 2 anni.

La morte avviene per scompenso cardiaco congestizio, sebbene un piccolo numero di pazienti muore di morte improvvisa, presumibilmente a causa di aritmie ventricolari maligne.

La sostituzione valvolare aortica è raccomandata in pazienti che presentano sintomi da ricondurre alla stenosi aortica. Nei pazienti asintomatici molti autori raccomandano l’intervento chirurgico se l’area valvolare è inferiore a 0,7 cm² o il gradiente supera i 70 mm Hg.